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Autores: Gloria Álvarez Hernández y Óscar Pérez Zapata

El siguiente artículo contiene una explicación de la infografía “¿Crisis económica = Buena salud? La paradoja de la salud de los españoles”.

El artículo, al igual que la infografía están desarrollados bajo la licencia de creative commons CC BY-SA 3.0

¿Cómo ha evolucionado la esperanza de vida saludable*?

La esperanza de vida saludable (también la esperanza de vida libre de discapacidad o los llamados Healthy Life Years- HLY) de los españoles ha aumentado en relación con respecto a EU27 durante los primeros años de la llamada Gran Recesión. Para las españolas mejoró en 3 años y para los españoles 1,7 años de 2008 a 2011.

A la vista de estos resultados que nos parecían  sorprendentes, empezamos a investigar. Revisamos otros indicadores de salud (salud percibida y salud mental en la Encuesta Nacional de Salud Española -ENSE- entre 2006 y 2011, % buena o muy buena salud percibida entre 2004 Y 2011 en EUROSTAT y Encuesta Social Europea -ESE-) que apuntaban en la misma dirección.

Notas:Esperanza de vida saludable (Healthy Life years- HLY) o esperanza de vida libre de discapacidad son los años vividos sin ningún tipo de discapacidad/limitación. Se construye a partir de la respuesta a la pregunta: Durante al menos los últimos seis meses, ¿en qué medida se ha visto limitado debido a un problema de salud para realizar las actividades que la gente (lea las opciones) habitualmente hace. Usted diría que ha estado … Gravemente limitado/Limitado pero no gravemente/Nada limitado. Se puede acceder a él desde HEIDI, Health data tool de la Unión Europea

Mientras la esperanza de vida se refiere a la cantidad de años de vida, los Healthy Life Years se enfocan en la cantidad de años que se viven libres de discapacidad (física y/o mental). Así el foco de este indicador es en realidad la combinación de cantidad y calidad de vida.

¿Mejoran las crisis la salud?

Lo cierto es que autores como el español Tapia Granados o el estadounidense C.J. Ruhm descubrieron entre 2000 y 2005 una paradoja o cómo ellos lo llamaron “una evidencia contraintuitiva”. Como comenta Javier Segura en su post Mortalidad y crisis económica: una compleja relación “A pesar de que en estudios epidemiológicos individuales se había demostrado que el paro y los menores niveles de ingreso se asocian a peor salud y mayor mortalidad, en estudios de datos agregados por las 50 provincias españolas (Tapia Granados), por los 50 estados de EE.UU. (Ruhm), por los Länder alemanes (Neumayer) o por los países de la OCDE (Gerdtham y Ruhm),  encontraron una asociación entre más desempleo y menor mortalidad general. Es decir, usando sus palabras, en los periódicos y habituales ciclos económicos de expansión y recesión, la mortalidad general sería “procíclica”: a más expansión económica, más mortalidad.”

Sin embargo, no todas las crisis dieron como fruto la disminución de la mortalidad, ni todos los indicadores de salud iban a mejor. En la crisis de los países del Este y Rusia, hubo un aumento de la mortalidad quizá condicionadas por los niveles de protección social. En la crisis del sudeste asiático también se produjeron tendencias más ambiguas dependiendo del país (Tailandia e Indonesia aumentaron mortalidad, sin embargo no en Malasia) y del nivel de estudios de las personas (Corea del Sur).

En la última reunión de expertos en determinantes sociales e inequidades en salud de la Unión Europea hubo una presentación dedicada a los impactos de las crisis en la salud. En esta presentación se hacía un recorrido de los estudios científicos a favor de la mejora de salud y en contra de la misma, se señalaba que: “están poco claros los efectos de la crisis en las mortalidades a corto plazo, hay menos accidentes en la carretera, hay una evidencia grande de que los problemas de salud mental aumentan con las crisis anteriores y las actuales; concretamente apuntaba a estar desempleado como factor de riesgo para los trastornos mentales, al aumento de suicidios de anteriores crisis y la interrupción de la tendencia bajista de suicidios…” El informe final se presentará en Febrero del 2014. Habrá que estar al tanto.

Tres factores que señalan los expertos

Con el objetivo de profundizar en los porqués de esta “evidencia contraintuitiva”, y aun sabiendo que el conocer a ciencia cierta las causas es prácticamente imposible, nos planteamos cuáles pueden ser factores relevantes que contribuyan a mejorar la salud en tiempos de crisis por un lado, y factores que contribuyen a mejorar la salud en general.

José A. Tapia Granados investigador de la Universidad de Michigan comenta en una de sus investigaciones que «Se han avanzado hipótesis para responder a esta pregunta y así se ha sugerido que la disminución de la contaminación atmosférica y del estrés en el entorno laboral, el aumento del apoyo social y la menor circulación de gérmenes cuando la economía se desacelera podrían ser las causas de que en esos periodos tiendan a disminuir las muertes por enfermedades cardiovasculares, infecciosas y respiratorias. Pero realmente, la respuesta a esa pregunta es que a ciencia cierta no se saben las causas que explican ese fenómeno.»  (Falta la cita)

Por otro lado  por una larga tradición de investigación sabemos que el apoyo social es un factor protector de la salud junto con la disminución del estrés laboral.

A continuación podemos ver algunos indicadores con la evolución de los tres factores. El indicador de contaminación está medido según emisiones de NH3, NMVC, Nx, SO2 y los datos se pueden encontrar en este estudio de la Unión Europea. Para el indicador de apoyo social elegimos una pregunta de la Encuesta Social Europea (ESE)  y se mide como el porcentaje de personas que piensa que “Es importante ayudar y preocuparse por el bienestar de otras personas”. También comprobamos con la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) que el apoyo social medido según el cuestionario de apoyo social funcional de Duke-UNC, un indicador más robusto ha mejorado entre 2006 y 2011/12. Por último para el indicador de estrés laboral utilizamos la Encuesta Calidad de Vida en el Trabajo.

Evolución de los factores protectores (contaminación atmosférica, apoyo social) y factor de riesgo (estrés laboral). Basada en estudio publicado por la EEA, y elaboraciones propias de la Encuesta Social Europea y Encuesta de condiciones de Salud

En la primera y segunda gráfica los datos presentan tendencias de mejora de contaminación y de apoyo social, por lo que tendríamos una contribución positiva en la salud. Sin embargo el estrés laboral aumentaría y en principio estaríamos ante un factor de riesgo para la salud de los españoles.

Una explicación alternativa al aumento de salud

Para complementar la mirada de los factores nos hicimos dos preguntas ¿ A quiénes están afectando esas mejoras de salud? sabiendo que la salud varía en función de la situación profesional (, trabajadores, desempleados en búsqueda activa, desempleados que no buscan, jubilados, amas de casa y discapacitados)

En la gráfica siguiente se observan las tendencias basadas en esta distribución Entre estas categorías profesionales los que mejor salud auto-percibida tienen (medida según la ESE como % personas que tienen muy buena o buena salud) son los estudiantes, a continuación los trabajadores, … y decreciendo hasta llegar a las amas de casa y los discapacitados que son los que peor salud auto-percibida tienen.

Distribución por situación profesional. Elaboración propia basada en la Encuesta Social Europea

Cruzando los datos de tendencias de distribución de los perfiles anteriores y los de salud auto-percibida de acuerdo a la situación profesional quizás podamos entender mejor lo que está pasando. Encontramos que los estudiantes, que tradicionalmente tienen la mejor salud, han aumentado, mientras las amas de casa y los jubilados -tradicionalmente con peor salud- han disminuido lo que apunta que los cambios en el peso de estos colectivos podrían estar contribuyendo a mejorar la salud de los españoles. En cambio,  el aumento del flujo de trabajadores que pasan a ser desempleados -con peor salud- contribuirían de forma negativa a la salud. Por último, también los discapacitados aumentarían levemente, en principio contribuyendo a un deterioro global.

En definitiva, estos resultados sugieren que quizás no haya que hablar tanto de un cambio en los factores (por ej. contaminación atmosférica, apoyo social, estrés…) y que los cambios en la distribución/peso de los distintos grupos podrían explicar en mayor o menor parte los cambios en la salud global.

Y sin embargo

Como nos comentaba Aron Pilhofer, editor de Noticias Interactivas en The New York Times no podíamos quedarnos con el titular “la crisis mejora la salud” y profundizar en los “to be sure”, siempre hay que tener en cuenta otros aspectos. Concretamente, uno especialmente reseñable es que  lo que sabemos intuitivamente: que la salud auto-percibida buena o muy buena (según los datos de la ESE) empeora según aumenta el tiempo que se pasa en desempleado.

Salud autopercibida en función de tiempo en paro. Elaboración propia basada en Encuesta Social Europea (2002-2010)

En este sentido, llaman la atención en especial las declaraciones de Miguel Gutiérrez, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría cuando comenta que «En torno a un 30% de las consultas que atienden actualmente los médicos de familia están relacionadas con problemas provocados por la crisis económica […]. Con esta crisis no sólo está empeorando la salud psíquica de la gente, con más estrés, sino también la física, porque hay más cardiopatías, más hipertensión y más desórdenes metabólicos porque se come peor» y la investigación de Sandra Hopkins que comentada por Javier Segura «Obedecer a rajatabla las directrices del Banco Mundial en la crisis del sudeste asiático tuvo un coste: La mortalidad aumentó en Tailandia e Indonesia, no en Malasia que no había reducido su gasto social».

A la vista de todo lo anterior nos atrevemos a sugerir que “en el periodo de crisis se mejora la salud en el corto plazo” quizás por la mejora del apoyo social, la disminución de la contaminación y los cambios en la situación profesional de la población española (más estudiantes, menos amas de casa y jubilados). Sin embargo, de acuerdo a estos “to be sure” y a otros indicadores que estamos empezando a investigar apostamos que en el largo plazo esto no será cierto. Pero esto sería ya otra historia para contar en un futuro.

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Comentarios

  1. Javier Segura del Pozo

    Felicidades Gloria y Oscar, por vuestro interesante y bien escrito post.

    Solo queria aportar un dato que considero importante para entender estas paradojas. La esperanza de vida saludable en mayores de 65 años no ha seguido la misma tendencia (ver HEIDI). Es decir, no ha aumentado, ni en hombres, ni en mujeres, e incluso es menor que en 2007, antes de la crisis. Lo que sugeriría que, al ser la esperanza de vida un indicador que suma el riesgo de morir en todos los tramos de edad, y es especialmente sensible a las muertes mas tempranas, nos haria pensar que la mejora de la esperanza de vida saludable al nacer en España, se deberia a menores casos de muertes en edades jovenes en estos años de crisis. Como por ejemplo, la mortalidad por accidentes de tráfico (y tambien por abuso de alcohol, muy relacionadas ambas), que como bien decís, es una tendencia que se repite en anteriores crisis.

    Pero como tambien decis, hay que esperar para evaluar el efecto de la crisis, pues en la mayoria de las enfermedades, hace falta un largo periodo de latencia entre riesgo y muerte. De momento, lo que tenemos bien confirmado es un claro y preocupante aumento de las desigualdades sociales (indice Gini, indice S80/20, umbral de la pobreza, etc) que, segun las evidenicas epidemiologicas, irá unido a un aumento de las desigualdades en salud y a una mayor carga de enfermedad en la población. Tambien hay un claro aumento de las demandas de servicios de salud mental y de la prevalencia de enferemdad mental en las encuestas (los suicidios afortunadamente no parecen haber aumentado); a un aumento del uso de psicofarmacos, a un estancamiento en la bajada de años anteriores en tabaquismo y actividad fisica reglada, ….y a un empeoramiento al acceso a los servicios sanitarios y preventivos (ejemplo, prevención de VIH, prevención y atencion a drogadiccion), especialmente algunos colectivos, como los inmigrantes sin papeles, que logicamente, se reflejarán mas pronto que tarde en las estadisticas…y tambien las consecuancias en salud de la brutal disminucion de la ayuda a la dependencia. Para colmo, ahora se ha unido la reforma de la Ley del aborto, cuyas consecuencias en salud ya veremos…¡Triste panorama, que no nos va a dejar siquiera reflexionar y especular intelectualmente sobre supuestas paradojas…aunque, como sabe Oscar, coincido con vosotros, en que dudar siempre es bueno!

    Un abrazo y feliz año nuevo…dentro de lo que cabe

    Javier Segura del Pozo
    “Salud Pública y otras dudas”

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    • dubitare

      Muchas gracias por tu buen feedback Javier; viniendo de tí, nos sentimos ¡más que halagados!.

      La verdad que necesitamos dudar para que no se nos olvide la complejidad de lo “social” (cuando uno piensa que sabe cómo va la cosa, siempre hay sorpresas, así que ¡no podemos relajarnos!).

      Lo cierto es más allá de las mortalidad, indicadores de morbilidad con salud autopercibida (buena/muy buena) y de autopercepción sobre limitaciones de actividad, ¿en principio menos expuesta a sesgos? (la respuesta a “Durante al menos los últimos seis meses, ¿en qué medida se ha visto limitado debido a un problema de salud para realizar las actividades que la gente habitualmente hace? Usted diría que ha estado….y mirando el “nada limitado”) han mejorado durante la crisis —excepto para >75 parece—.

      En España estas cifras vienen de la Encuesta de Condiciones de Vida –anual y bastante bien armonizada con Europa—. Échale un ojo a las series de Eurostat de “Self-perceived health by sex, age and labour status” y de “Self-perceived long-standing limitations in usual activities due to health problem by sex, age and labour status” (esta última desde el cambio metodológico de 2008 que es precisamente la que luego se utiliza para el cálculo de las esperanzas de vida saludable de la UE -HLY-, con poblaciones homogéneas, el método de Sullivan y esas cosas…).

      Y curioso resulta también que seamos casi la excepción en Europa de supuesta mejora….

      La verdad que es difícil de hacer encajar estas tendencias con las tendencias que tu planteas y que vemos a nuestro alrededor ¿cómo explicarlo? —podríamos pensar que las encuestas de condiciones de vida están “mal”, pero la última encuesta nacional de salud (2011) también señala mejoría respecto a 2006 …incluso a corto plazo son difíciles de explicar así que habrá que seguir dubitando :)

      Un fuerte abrazo Javier y ojalá se propague una epidemia de tu espíritu salubrista y mestizo en el nuevo año!,

      Gloria y Oscar

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  2. rosa

    Hola, acabo de descubrir este sitio y os felicito.
    Queria comentar que la hipòtesis de la diferebte estructura en la población me parece un poco incompleta, ignora que en la población ha habido un cambio demogràfico fundamental que es el regreso de parte de los immigrantes a su lugar de origen (los que pueden estar mejor allí que aqui) y los que no, siguen estando mejor aquí que allí. Este seria un factor a favor de “buena percepción de salud”. Además creo que habria que analizar la evolución de la percepción de salud por grupos específicos de población (parados, empleados, jubilados…etc) que la ENSE tiene datos disponibles para hacerlo (a nivel de microdatos). Mi hipòtesis és que los que estan a riesgo (parados, jubilados, discapacitados, etc) seguramente empeoran, però los que no (empleados, estudiantes, sanos, etc) seguramente mejoran (la lògica´es: con la que está cayendo, pués no estoy tan mal!). La variable que mide la percepción de salud (subjetiva) es bastante sensible en terminos de salud, pero es comparativa (en relación a “como estan los otros” o a uno mismo en otro momento).
    En relación a la EVS, es un indicador sintético en el que cuando se manejan númeors absolutos, sobre todo pesa la EV. Es un buen indicador “resumen” pero mal indicador para analizar que aspectos pueden estar en el origen de las diferencias (si hay). En ese caso lo mejor: tasa de mortalidad por edat i sexo y salud percibida por edat i sexo.
    Finalmente, entre los factores “explicativos” a tener muy en cuenta hay que analizar a fondo el papel de los servicios sanitarios, que és una forma de apoyo social. Desafortunadament a mi entendre el aumento del uso de determinados servicios se interpreta en sentido “negativo” respecto de la salud, cuando quizás esté sucediendo lo contrario, grácias al acceso universal y gratuito hay más uso de algunos servicios (las urgencias parece que bajan) que són los que dan respuesta y “contienen la mala salud”.
    Nada más, saludos, intentaré seguir vuestro trabajo. Felicitaciones

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    • dubitare

      ¡Gracias Rosa por tus muy buenos comentarios!. La verdad que a la hipótesis del cambio de estructura poblacional le vendría muy bien tener en cuenta la evolución de los inmigrantes…

      En cualquier caso, parece que la mejora es generalizada para todos los grupos: por ejemplo se pueden mirar los desempleados…con los datos de Eurostat de la EU-SILC -ECV en España, que además dan datos anuales…y la tendencia es mejora. Quizás tenga que ver el efecto comparativo también en la dirección de “no es mi culpa, sino de la crisis”…

      Y es muy cierto el papel de apoyo social de la red sanitaria y que quizás más uso no sea indicativo de peor salud. Además, quizás haya que sumar el “family welfare state” que tenemos en España —qué haríamos sin las familias…

      La verdad que es un “melón” que hay que investigar mucho más.

      Mil gracias y un gusto Rosa!

      Gloria y Oscar

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